[붙임]_실습신청서 1부.

실 습 신 청 서

￮ 실습기관 : 용인시처인장애인복지관

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
학교		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습분야	․ 장애인복지사업 전반
실습내용	․ 장애인복지 관련 기본교육 및 과제수행 : 장애인복지에 대한 이론교육, 각 영역별 현장교육, 기관분석 및 프로그램 연구수업, 프로포절 작성 등
실습기간	․ 2024. 1. 3.(수) ~ 1. 30.(화)/ 총 20회기(160시간)

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

[붙임]_실습생 프로파일 1부.

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집 : 핸드폰 :
	E-mail
	장애여부	□ 유(장애유형 : 장애등급 : ) □ 무

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도 교수에게 바라는 점

[붙임]_개인정보제공 및 활용 동의서 1부.

개인 정보제공 및 활용 동의서

용인시처인장애인복지관은「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보제공), 제18조(개인정보 이용, 제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․ 이용함에 있어 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 용인시처인장애인복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용 ․ 제공되지 않습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 동의 란에 서명해주시기 바랍니다.

□ 기본 개인정보 수집

필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(전화번호 또는 휴대폰), 학교, 학과(전공), 학년(학기), 주소, 이메일 주소, 이수과목, 경력 등

이용목적 : 실습 업무 안내 및 실습 과정의 소식과 고지사항 전달, 고충상담 등 원활한 의사소통 경로의 확보

위의 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의 함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유 및 이용기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의 함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부 할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 용인시처인장애인복지관 사회복지 실습생 선정에 제한이 될 수 있습니다.

본인은 위의 내용에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며□,

또한 본인의 동의가 없을 때에는 복지관에서 처리제공하는 일부서비스를 받을 수 없다는 안내를     받았습니다.□

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집․처리에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2023 년    월    일

정보주체            (인 또는 서명)

용인시처인장애인복지관 귀하